质量监督站：
检测机构：
我单位决定，由 同志担任
工程有见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。
有见证取样和送检印章 见证人签字
建设单位名称（盖章）： 年 月 日
监理单位名称（盖章）： 年 月 日
施工项目负责人签字： 年 月 日
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