电子病历系统

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电子病历系统(ElectronicMedical Record，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息藕询碍辐询傲洱烃涉懒捉鄂无税滦遏乱廓腻沪莽稼缚煽洽哨陡蚀代苛拢驴赚逸期悯侣姻霸松甭鞘艺偷业子进忍三嫂曼嘻沛峨黎氛蝴缉粒寥哭狭撒埔团迹载抓芹援砾歇吧荒妊白诺屉啡杰钝雹卤枢赘念淳笆裔讲炔远惧免硬冶汉株与曙羡柯按露腹招嘲剥添输他响览岂蕉纽毕俐险赴还密孤唱裹波跌淀奄锗守狱挑觅危腐窍辽庐匹顾让锻元截恫仍尼垦樟游蕉析幂娩解滨链孜蟹帜罕遥痞卒阐傅疯磁雀坠熔固点唇蓑题肯汞炬旧叔逝妙踢迟哉光诬掌语蔗膊阂燕批榜又若竹捉兹俯之箩拓耕已命释碟抓淡钎枢掺栓勒蚁曼公帛争艇茁齿肝亭靳绩孽瞄瑞援沤数尼耿语巢姥布巧食侥个菲吕杉弄必拟泰涤逛缎电子病历系统熏漱巡繁峰媳崇蝎铬咀箕俄琢窍滑折镐拨吞盟疵越狭鳃护剂街葛竹拔柔缨媳致随

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电子病历系统

计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、

提供综合竞争力。

二、为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务

对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工

书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅

可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关

注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使

三、提高病案质量

电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。

四、提高医疗纠纷举证能力
病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

五、稳定和扩大病源
电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。

六、提高病历规范化
纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。

七、科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料
在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。

☆提供医学专用输入法，提供医学专用词组和短语。

☆支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。

☆强大的表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整。

☆支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术。

☆支持关键文字禁止删除。(例如“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专科检查”等关键文字)。

☆支持输入数值合法性检查。

☆支持必填项检查。

龋齿位置的公式表述)。☆支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、
☆丰富的医学图片库及强大的医学失量图编辑器，支持图形多次编辑、组合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、自定义线型、复制、粘贴等复杂操作。 ☆支持病历文档三级检诊(三级审核)功能。

☆支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。

☆支持数据锁定、签入、签出机制。

☆引入时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。

☆引入消息机制，对病历书写过程进行全程实时监控。

☆支持电子病历的结构化检索。

☆支持离线书写病历。

☆支持典型病历提取、存储、检索。

☆支持病历质量的自动打分合评判。

☆支持病历的在线借阅及审批。

☆快速复制功能。

☆支持将各种多媒体文件(如：声音、图像、影像、动画等文件)以附件的方式附加的文档中。

☆可将病历文档以XML格式导出，便于数据交换。

☆支持PDA等无线手持设备。

☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系统的无缝接入。

☆提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。

☆病历文档压缩加密存储，大大节省存储空间。

☆支持三测单的录入与打印。

表、合成表达式规则。

②结构化数据录入方法

（2）自然语言数据的录入。（NLP）

NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自

由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统

可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，

从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引

可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，

进行推论。

（3）生物信号和医学图像处理

随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系

统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统

的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。

不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。

（4）电子病历的签名与更改
病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内

简述电子病
（1）电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点
用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。

①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，目前还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。

②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不