委托单位名称：
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法定代表人或代表人姓名： 职 务：
受委托人：姓名： 性 别：
工作单位：
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现委托上列受委托人在我单位与 一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：出庭应诉，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提交和签收法律文书，代收财物。
委托单位：
(盖章)
年 月 日
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