委托人（本案被告人）：________，男，________年________月________日生，家住________省________县________街________号。公民身份证号码：________。电话：________。
受委托人：________，男，________年________月________日生。工作单位：________，职务：________。住址：________省________市________路________号________大厦________楼。电话：________。
现委托受委托人在________与被告人________在________合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。
诉讼代理人________的代理权限为：全权代理（包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求）
委托人：
受托人：
日期：
