学生姓名：__________
所在班级__________________ 性别______ 身份证号_____________ ___
联系方式______________ 家庭住址__________________________________
实习单位名称_______________
单位联系电话__________单位联系人姓名 _____________
班主任姓名__ ____联系电话 ___ ___
本人自愿自主联系到_______________ 实习，实习期间与实习单位签订安全协议，此间发生的所有安全问题由本人负责，此事已征得父母同意，特此说明。
学生：（签名） 家长：（签名）
年 月 日 年 月 日
