__派出所:
我叫__x，家住:__县__镇__村__组__号，身份证号:____________。本户现有x人，妻__x，子__x，…。子__x现已长大成人，成家立业，已于x年x月x日分家另过，并有住房单独生活、居住。为便于家人的日常工作、生活，现申请分户，请批准。
分户情况如下:
户主:__x，妻:__x…
特此申请
申请人:__x
x年x月x日
原户主意见:本人同意分户
原户主签名:
备注:户主同意分户证明可直接在申请书上空白处设置
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