时间：
地点：XX区 街道 居委会
应到会人数： 人 实到会人数： 人
(备注：应到会人数=街道民政科数+片警数+两委班子数+居民代表数)
街道民政科到会人数 人、片警到会数 人、两委班子到会人数：
人 居民代表到会人数： 人 居民代表参会率：
参评人员：居党组织和居委会成员、熟悉居民情况的党员代表、居民代表、管片民警。
评议内容： 本人或代理人(姓名： )陈述家庭基本情况：
入户调查人员(姓名： )介绍申请家庭经济状况和实际生活调查情况：
居民代表(姓名： )发言：
居民代表(姓名： )发言： 会议主持人： 记录人：
评议结果：应到会 人，实到会 人，获得同意票 票，通过率 。 所有参评人员签字(按手印)：
街道民政科： 片警：
居党组织和居委会成员：
居民代表、其他代表 (签不下可另附一页A4纸)
说明：(1)本次票决应到会 人，实到会 人。发出表决票 张，收回 张，未到会人员书面意见 份。其中：有效票 张，无效票 张。
(2)本汇总表一式两份，已通过票决的，分别存入享受救助家庭信息档案和居委会档案;未通过票决的，两份均存入居委会档案。
监票人(签名)： 居委会主任(签名)：
计票人(签名)： 居委会(盖章)：
