尊敬的医院领导：
我叫xxx，现为xx学院xxx专业学生。我志愿申请前往贵医院进行自主实习，愿院领导能给予批准。
我郑重承诺：
1、实习期间，我将严格遵守医院各项制度，服从医院管理与教育，自觉维护医院和学校荣誉。
2、自我约束，踏实工作，虚心求教，努力将所学知识运用于实践，促进个人能力的全面提升，保质保量完成学院或医院的实习计划。
3、自主强化自我管理能力、责任意识和安全意识，对自己的言行举止和安全负责。
4、若因个人原因造成实习计划不能如期完成影响正常毕业，或造成医院或学院损失及个人安全问题，自己承担全部后果。
恳请贵医院能给我一次实习和锻炼的机会，我将感激不尽并倍加珍惜。
此致
敬礼！
申请人：
时间
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