委托单位：_________法定代表人：_________，职务：_________。
受委托人：姓名：_________，工作单位：_________职务：_________。
姓名：_________，工作单位：_________职务：_________。
现委托上列受委托人在我单位办理_________事宜中，作为我单位代理人。
代理人_________的代理权限为：____________________________。
代理人_________的代理权限为：____________________________。
委托单位：（盖章） 法定代表人：（签名或盖章）
X年XX月XX日 X年XX月XX日
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