委托单位名称：
法定代表人姓名： 性别：
身份证号： 工作职务：
联系电话：
现委托被委托人 为我单位（本人）的代理人，全权负责我单位 年 月 日消防检查事项的后续工作。代理人 代理权限为：负责我单位本次消防监督检查事宜的后续工作，接受消防支队执法人员的询问、调查及单位消防整改工作。该同志的'上述行为视同法定代表人的行为，我单位对___的代理工作全面负责。
委托单位（盖章）：
法定代表人（签名）：
受委托人（签名）：
___年____月____日
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