派出所：_________________
兹证明我村村民(或居民)_______________(男，现年__________岁，身份证号_________________，住________________)于__________年__________月将户口簿丢失，该户口簿户主为_______________，共有家庭成员__________人。
特此证明
__________村委或居委
________年_______月_____日
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