甲方：______________(被告人或其亲属)
乙方：_________________(被害人或其亲属)
因_______________(被告人)故意伤害刑事附带民事赔偿一案，经甲乙双方协商同意，自愿签订本协议。
下刑事附带民事赔偿协议样本
1、甲方自愿就_______________(被告人)涉嫌故意伤害犯罪一案向乙方支付赔偿金共计人民币_______万元(￥_______)，于本协议签订后一次性付清。
2、乙方在收到甲方上述赔偿金后，撤回其向_______________人民提起的刑事附带民事起诉，并放弃主张与_______________(被告人)故意伤害案有关的任何民事赔偿权利。
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方：_________________
___________年_______月_____日
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