断流术治疗肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张疗效

中华肝脏外科手术学电子杂志2019年8月第8卷第4期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), August 2019, Vol. 8, No. 4临床研究断流术治疗肝硬化门静脉高压症 食管胃静脉曲张疗效

曾道炳1 邸亮1 丁兢1 段斌炜1 郭庆良1 林栋栋1 臧运金1 卢实春2

目的 探讨断流术治疗肝硬化门静脉高压症患者食管胃静脉曲张的近期与远期疗效。【摘要】方法 本前瞻性研究对象为2015年4月至2018年7月在首都医科大学附属北京佑安医院诊治的 76例门静脉高压症患者。其中男43例，女33例；年龄25～65岁，中位年龄51岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据患者病情采用不同断流术，包括脾切除+选择性门奇静脉断流术、脾切除+传统断流术、脾切除术等，合并原发性肝癌（肝癌）患者同时行肝癌局部切除术。患者术后1、6、12、24个月行胃镜检查，观察术后食管胃静脉曲张变化。术前与术后各时间点食管静脉曲张程度、胃静脉曲张分型比较采用Wilcoxon秩和检验。红色征阳性率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果 患者均顺利完成断流术，其中行脾切除+选择性门奇静脉断流术60例，脾切除+传统断流术8例，单纯脾切除术5例，脾切除+肝癌局部切除术2例，脾切除+肝癌射频消融术1例。术后1、6、12、24个月 食管静脉重度曲张患者比例分别为51%、49%、41%、35%，呈逐渐减少趋势，较术前的83%明显减少P<0.05）-4.025，-4.418，-3.314；。食管静脉曲张红色征阳性率相应为37%、35%、33%、（Z=-4.786，

P<0.05）34.036，35.475，27.284；；而无胃静30%，呈逐渐下降趋势，较术前的87%明显下降（χ2=36.963， 脉曲张患者比例分别为53%、60%、62%、65%;呈逐渐增加趋势，较术前的36%明显增加（Z=-1.084，P<0.05）-2.127，-2.608，-2.668；。结论 断流术能明显改善肝硬化门静脉高压症患者食管和胃静脉曲张的程度，其中脾切除+选择性门奇静脉断流术可能是一种较好的术式。

高血压，门静脉； 肝硬化； 食管和胃静脉曲张【关键词】 脾切除术；

Clinical efficacy of devascularization in treatment of esophageal and gastric varices in cirrhosis patients with portal hypertension Zeng Daobing1, Di Liang1, Ding Jing1, Duan Binwei1, Guo Qingliang1, Lin Dongdong1, Zang Yunjin1, Lu Shichun2. 1General Surgery Center, Beijing Youan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100069, China; 2Department of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Corresponding author: Zeng Daobing, Email: dao_zeng@aliyun.com

【Abstract】 Objective To investigate the short-term and long-term clinical efficacy of

devascularization in the treatment of esophageal and gastric varices in cirrhosis patients with portal hypertension. Methods 76 patients with portal hypertension admitted to Beijing Youan Hospital Affiliated to Capital Medical University from April 2015 to July 2018 were enrolled in this prospective study. Among them, 43 patients were male and 33 female, aged 25-65 years with a median age of 51 years. The informed consents of all patients were obtained and the local ethical committee approval was received. According to the conditions of patients, different devascularization procedures were performed including splenectomy +

DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2019.04.007

基金项目： 北京市科委“首都临床特色应用研究”专项（Z1511000040150，Z181100001718143）

作者单位： 100069　北京，首都医科大学附属北京佑安医院普通外科中心1；100853　北京，总医院肝胆外科2通信作者： 曾道炳，Email： dao_zeng@aliyun.com

中华肝脏外科手术学电子杂志2019年8月第8卷第4期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), August 2019, Vol. 8, No. 4307

selective portal-azygos devascularization, splenectomy+traditional devascularization and splenectomy, etc. Patients complicated with primary liver cancer simultaneously underwent partial hepatectomy. All patients underwent gastroscopy at postoperative 1, 6, 12 and 24 months to observe the changes of esophageal and gastric varices. The degree of esophageal varices and classification of gastric varices at different time points before and after operation were statistically compared by Wilcoxon rank-sum test. The positive rate of red sign was statistically compared by Chi-square test or Fisher's exact test. Results All patients completed the devascularization successfully, including splenectomy + selective portal-azygos devascularization in 60 cases, splenectomy + traditional devascularization in 8, splenectomy alone in 5, splenectomy + partial hepatectomy in 2 and splenectomy + radiofrequency ablation in 1, respectively. At 1, 6, 12 and 24 months after operation, the percentage of patients with severe esophageal varices was 51%, 49%, 41% and 35%, respectively, with a gradually decreasing trend, which was significantly lower than 83% before operation (Z=-4.786,-4.025,-4.418,-3.314; P<0.05). The positive rate of red sign in patients with esophageal varices was 37%, 35%, 33% and 30%, respectively, which tended to decline and was significantly lower compared with 87% before operation (χ2=36.963, 34.036, 35.475, 27.284; P<0.05). However, the positive rate in those without gastric varices was 53%, 60%, 62% and 65%, respectively, with a gradually increasing trend, which was significantly higher than 36% before operation (Z=-1.084, -2.127, -2.608, -2.668; P<0.05). Conclusions Devascularization can effectively mitigate the severity of esophageal and gastric varices in cirrhosis patients with portal hypertension. Splenectomy + selective portal-azygos devascularization may be a better option compared with the other procedures.

【Key words】 Splenectomy; Hypertension, portal; Liver cirrhosis; Esophageal and gastric

varices

食管胃静脉曲张破裂出血是门静脉高压症患者死亡的首要因素[1]。尽管药物及内镜治疗的一级 预防措施是预防门静脉高压症出血的首选方法，外科治疗仍是门静脉高压症的重要治疗手段，尤其是断流术，可使患者获得与肝移植手术治疗相似的较好长期疗效，且可节约大量的社会资源和医疗资 有学者对食管贲门周围血管的解源[2-3]。近年来，

剖学和病理生理学深入研究后，明确提出了选择性断流术的解剖基础及理论依据，它具有传统断流术联合分流术的效果[4-7]。国内关于治疗食管曲张静脉疗效评估的报道不多，且多采用微探头超声检查对的方法[8-9]。本研究采用系列胃镜检查的方法，断流术治疗门静脉高压症食管胃静脉曲张患者的疗效进行评估，现报道如下。

硬化门静脉高压症患者（肝硬化病因包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎）。（3）脾动脉内径>5.19 mm或脾动脉内径/肝固有动脉内径比值>1.4和（或）既往有食管胃底静脉曲张破裂出血史。（4）患者依从性好。（5）术前评估患者生命体征平稳，肝功能Child-Pugh分级A、 B级，能耐受全身麻醉（全麻）腹腔手术，且患者及家属同意。排除标准：（1）特发性门静脉高压症。 （2）Budd-Chiari综合征。（3）患者依从性差。 （4）生命体征不稳定，需使用血管活性药物维持血压。（5）出现严重肝性脑病症状。（6）难以纠正的凝血功能障碍。（7）经麻醉医师评估不能耐受全麻手术。

其中男43例，女33例；年龄25～65岁，中位年龄51岁。乙型病毒性肝炎（乙肝）后肝硬化46例， 丙型病毒性肝炎（丙肝）后肝硬化12例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化5例，乙肝+酒精性肝硬化4例，丙肝+酒精性肝硬化1例，不明原因肝硬化5例。有上消化道出血史的失代偿期肝硬化58例，无上消化道出血史的失代偿期肝硬化18例，肝硬化门静脉高压症合并原发性肝癌（肝

资料与方法

一、一般资料

本前瞻性研究对象为2015年4月至2018年7月在首都医科大学附属北京佑安医院普通外科 中心诊治的76例门静脉高压症患者。纳入标准：（1）年龄20～65岁。（2）临床或病理证实为肝

308

中华肝脏外科手术学电子杂志2019年8月第8卷第4期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), August 2019, Vol. 8, No. 4癌）3例，合并胸腺肿瘤1例。肝功能Child-Pugh分级A级48例，B级25例，C级3例。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，与术后各时间点食管静脉曲张程度、胃静脉曲张分型比较采用Wilcoxon秩和检验。红色征阳性率比

较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为符合医学伦理学规定。

二、手术方法

有上消化道出血史患者行脾切除+选择性门奇静脉断流术，手术方法参照《贲门周围血管离断术技术规范专家共识（2013版）》[10]。无上消化道出血史患者根据术中脾切除后门静脉压力情况决定是否行传统断流术[5]。合并肝癌的患者同时行肝癌局部切除术。传统的断流术离断冠状静脉。选择性门奇静脉断流术离断冠状静脉与胃和食管下端的穿支静脉，从而离断胃底和食管下端的曲张静脉，同时保留冠状血管这一天然的分流道（图1）。

三、研究内容

患者术后1、6、12、24个月各随访1次，行胃镜检查，观察和比较术前及术后各时间点食管静脉曲张程度、胃静脉曲张分型及红色征。部分患者胃镜检查时因各种原因未描述胃静脉分型时，命名为未分型。随访截止至2018年7月24日或失访、死亡。

四、统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。术前

左隔下静脉

食管周围静脉穿支静脉穿支静脉食管旁静脉

胃后静脉

胃右静脉

胃冠状静脉

传统断流术

左隔下静脉

食管周围静脉穿支静脉

食管旁静脉穿支静脉

胃后静脉

胃右静脉

胃冠状静脉

脾静脉

选择性断流术

图1

传统断流术与选择性门奇静脉断流术（选择

性断流术）示意图

差异有统计学意义。

结 果

一、手术方式

根据术前有无上消化道出血、术中脾切除后门静脉压力以及是否合并肝癌等情况，共实施了 5种术式，其中脾切除+选择性门奇静脉断流术 60例，脾切除+传统断流术8例，单纯脾切除术 5例，脾切除+肝癌局部切除术2例，脾切除+肝癌射频消融术1例。

二、随访情况

随访时间1～24个月，中位随访时间12个月。 76例患者中失访11例，死亡2例，随访率86%。术后发生消化道出血5人次，再出血率8%，其出血原因均与抗凝有关。随访期间死亡2例，均与门静脉高压症及手术无关；其中1例术后10个月不慎摔倒，死于颅内出血；1例术后16个月因自身免疫性疾病加重，死于多器官功能衰竭。排除失访及死亡病例，达到术后随访1个月的59例，术后随访 6个月的45例，术后随访12个月的42例，术后随访24个月的20例。

三、术前与术后各时间点食管静脉曲张程度比较术后各时间点食管静脉曲张程度与术前构成比差异有统计学意义（P<0.05）。食管静脉重度曲张患者比例逐渐下降，而轻、中度的比例逐渐增加。食管静脉重度曲张患者比例由术前的83%，逐渐下降至术后24个月的35%（表1）。

表1 术前与术后各时间点肝硬化门静脉高压症患者

食管静脉曲张程度比较[例（%）]

食管静脉曲张程度术前术后1个月术后6个月术后12个月术后24个月重度63（83）30（51）22（49）17（41）7（35）中度

10（13）14（24）13（29）12（29）6（30）轻度3（4）12（20）10（22）12（29）7（35）无0（0）3（5）0（0）1（2）0（0）0Z值--4.786-4.025-4.418-3.314P值

-<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

注：-为缺如，术后各时间点均与术前比较；术前76例，术后随访 1个月59例，6个月45例，12个月42例，24个月20例

四、术前与术后各时间点胃静脉曲张分型比较术后6、12、24个月胃静脉曲张分型构成比较

中华肝脏外科手术学电子杂志2019年8月第8卷第4期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), August 2019, Vol. 8, No. 4309

术前差异有统计学意义（P<0.05）。无胃静脉曲张比例由术前的36%逐渐升至术后24个月的65%（表2）。

表2 术前与术后各时间点肝硬化门静脉高压症患者

胃静脉曲张分型比较[例（%）]

胃静脉 曲张分型术前术后1个月术后6个月术后12个月术后24个月GOV1型29（38）16（27）11（24）12（29）3（15）GOV2型5（6）5（9）4（9）1（2）1（5）0GOV3型09（12）5（8）

1（2）2（5）2（10）未分型6（8）2（3）2（5）1（2）1（5）无曲张27（36）31（53）27（60）26（62）13（65）0Z值--1.087-2.127-2.608-2.668P值

->0.05

<0.05

<0.05

<0.05

注：-为缺如，术后各时间点均与术前比较；术前76例，术后随访

1个月59例，6个月45例，12个月42例，24个月20例

五、术前与术后各时间点红色征比较

与术前比较，术后各时间点红色征阳性率明显下降（P<0.05）。术后24个月复查时红色征阳性率由术前的87%下降至37%（χ2=27.284，P<0.05；表3）。

表3 术前与术后各时间点肝硬化门静脉高压症患者

红色征比较[例（%）]

红色征术前术后1个月术后6个月术后12个月术后24个月阳性66（87）22（37）16（36）14（33）06（30）阴性10（13）37（63）29（）28（67）

14（70）χ2值-36.96334.03635.47527.284P值

-<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

注：-为缺如，术后各时间点均与术前比较；术前76例，术后随访 1个月59例，6个月45例，12个月42例，24个月20例

讨 论

肝硬化患者普遍存在内脏血流动力学紊乱，窦后压力升高及内脏血流量增加导致门静脉压力升高，进而发生一系列并发症，如食管胃静脉曲张、腹腔积液、肝性脑病、肝肺综合征及肝肾综合征 等

[11-12]

。《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲

张破裂出血的诊治共识（2015版）》明确指出，静脉曲张程度的大小是肝硬化门静脉高压症患者出血最重要的预测因子，静脉曲张程度大的患者出血风险高[13]。断流术的主要目标就是控制食管和胃曲张静脉破裂出血和预防再出血。行断流术治疗患者1、3、5年再出血率分别为2.5%、5.8%和14.6%，

明显优于内镜套扎术的39.3%、65.4%、96.1%，术后1、3、5、10、15、20年累积生存率可分别达93.6%、86.9%、80.1%、59.3%、54.1%、38.5%[14-15]。断流术疗效获得肯定的主要原因是其可以纠正内脏血流动力学的紊乱[16-17]。

评价断流术对内脏血流动力学紊乱纠正的直观证据之一是食管和胃静脉曲张程度的改善。经查阅文献，目前关于断流术后食管静脉曲张程度评价的方法主要为微探头超声检查[8-9]，并无对胃静脉曲张分型和红色征的评价。本研究对食管静脉曲张程度、胃静脉曲张分型和红色征进行评估分析，结果表明，食管静脉重度曲张率由术前的83%下降到术后24个月的35%，胃静脉曲张率由术前的%下降至术后24个月的35%，红色征阳性率由术前的86%下降至术后24个月的30%。有研究显示，断流术前与术后的食管静脉曲张比较差异无统计学意义[9]。而本研究结果提示断流术后食管静脉曲张程度较术前明显改善，究其原因为： （1）术式不同。本研究中大多数采用的是选择性断流术，而非传统断流术。传统的断流术离断冠状静脉，而选择性断流术是近10年来业内比较公认的一种主流断流方式，其保留冠状静脉主干，仅离断冠状静脉与胃和食管下端的穿支静脉，从而离断胃底和食管下端的曲张静脉，同时保留冠状血管这一天然分流道，可达到类似于“传统断流联合分流”的效果，这样既可起到止血的作用，又可较好地降低门静脉压力。（2）评价方法不同。本研究采用更直观的胃镜检查，而非微探头超声。据报道，胃静脉曲张较食管静脉曲张少见[13]。本研究术前胃静脉曲张率低于食管静脉曲张率（%比100%），与文献报道一致。而需行断流术患者的胃静脉曲张率明显高于总体门静脉高压症患者[13]。

红色征是食管胃静脉曲张破裂出血的重要预测因子[18-20]。本研究术后各时间点复查胃镜均提示红色征由术前的86%下降至术后的30%～37%，可见断流术在治疗出血和预防再出血方面的疗效确切，印证了断流术1、3、5年再出血率低[14]。

总之，断流术能明显改善肝硬化门静脉高压症患者食管和胃静脉曲张的程度，其中脾切除+选择性门奇静脉断流术可能为一种较好的术式。

310

中华肝脏外科手术学电子杂志2019年8月第8卷第4期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), August 2019, Vol. 8, No. 4hemodynamic derangement in decompensated cirrhosis[J]. Can J

参 考 文 献

[1] [2] [3] [4] [5]

杨镇．损伤控制性外科在门静脉高压症治疗中的应用[J]．腹部外科，2007, 20(2):82.

肖勇，于红刚，陈明锴．肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的内镜诊治策略[J]．中华消化内镜杂志，2018, 35(2):84-88.周光文，关蛟．对门静脉高压症规范治疗的认识——如何理解共识与指南[J]．中华普通外科杂志，2018, 33(7):537-539.

杨镇．选择性贲门周围血管离断术[J]．临床外科杂志，2004, 12(7):393-394.

曹技磊，卢实春，曾道炳，等．基于术中自由门静脉压测定的脾切除加选择性断流术的临床分析[J]．中华肝胆外科杂志，2014, 20(9):8-651.[6]

邹盛海，夏木西丁，李忠志．脾切除联合选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症效果分析[J]．中国普通外科杂志，2017, 26(6):801-805.[7] [8]

李涛，杨镇．精准医学时代门静脉高压症新断流术的进展[J]． 临床外科杂志，2017, 25(1):30-32.

刘波，林楠，邓美海，等．不同治疗方式对门静脉高压症患者食管下段腔内外静脉的影响[J]．中华外科杂志，2006, 44(7): 450-453.[9]

刘浔阳，黄飞舟，聂晚频，等．门静脉高压症不同术式对门奇静脉侧支循环的影响[J]．中华普通外科杂志，2005, 20(12):753-756.[10] 卫生和计划生育委员会卫生公益性行业科研专项专家组．贲门

周围血管离断术技术规范专家共识（2013版）[J]．中华消化外科杂志，2014, 13(1):19-21.

[11] Moller S, Bendtsen F, Henriksen JH. Splanchnic and systemic

Gastroenterol, 2001, 15(2):94-106.

[12] Groszmann RJ, Abraldes JG. Portal hypertension: from bedside to

bench[J]. J Clin Gastroenterol, 2005, 39(4 Suppl 2):S125-130.[13] 中华医学会外科学分会门静脉高压学组．肝硬化门静脉高压症

食管、胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识（2015版）[J]．中华外科杂志，2015, 53(12):917-921.

[14] 杜智，王毅军，聂福华，等．门静脉高压症食管胃底静脉曲张出

血的手术与内镜套扎的疗效分析[J]．中华普通外科杂志，2007, 22(5):362-365.

[15] 曹亚娟，潘一明，包善华，等．断流术治疗门静脉高压症的预后影

响因素分析[J]．中华外科杂志，2016, 54(6):434-438.

[16] Zeng DB, Dai CZ, Lu SC, et al. Abnormal splenic artery

diameter/hepatic artery diameter ratio in cirrhosis-induced portal hypertension[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(8):1292-1298. [17] 凌伟明，李鸿飞，黄庆录．脾切除联合贲门周围血管离断术对

肝硬化门静脉高压症患者肝功能及血流动力学的影响[J/CD]． 中华普通外科学文献（电子版），2018, 12(2):115-119.

[18] Jensen DM. Endoscopic screening for varices in cirrhosis: findings,

implications, and outcomes[J]. Gastroenterology, 2002, 122(6): 1620-1630.

[19] Toyonaga A, Oho K. Clinical implications of the red color sign on

esophageal varices[J]. J Gastroenterol, 2001, 36(6):433-435.[20] Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, et al. Risk factors for bleeding

esophagogastric varices[J]. J Nippon Med Sch, 2013, 80(4):252-259.

（收稿日期：2019-05-13）

（本文编辑：谢汝莹 杨扬）

曾道炳，邸亮，丁兢，等．断流术治疗肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张疗效[J/OL]．中华肝脏外科手术学电子杂志，2019，8(4)：306-310.