岳阳市劳动能力鉴定申请表

姓 名 身份证号码 详细住址 单位名称 单位地址 联系电话 片 性 别 联系电话 年龄 相 申请鉴定以下第 项，共 项 申 请 鉴 定 项 目 1、伤残等级鉴定 2、护理依赖程度鉴定 3、非法用工单位伤亡人员的劳动能力鉴定 4、供养亲属劳动能力鉴定 5、其他 伤病发生时间 诊治医院 工伤认定 工伤认定时间 伤病治疗过程简述及医疗机构对伤病诊断结论： 决定书号 提供资料情况 职工或直系 亲属意见 年 月 日 签 字： 单位意见 法人代表签字： 盖 章： 年 月 日 备 注 填表说明：

一、申请与工伤有关的鉴定，必须提供工伤认定结论书。

二、申请鉴定项目一栏，请按鉴定内容用大写汉字填写具体鉴定哪项。申请供养亲属劳动能力鉴定时，应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或亲属意见一栏中。

三、诊治医院一栏，申请与工伤有关的鉴定、确认时一般填写职工本人的工伤定点医疗服务机构，以及工伤后首次治疗的医疗机构，申请其他鉴定时一般填写就诊的基本医疗定点医院。

四、伤病治疗过程简述一栏，应详细写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。

五、用人单位应当在“用人单位意见”一栏明确填写是否要求陪同鉴定。 六、职工或直系亲属意见一栏，如职工本人不能填写由直系亲属代写时，应写明与伤病者的关系。

七、本申请表一式一份，交劳动能力鉴定机构。