视网膜裂孔激光治疗知情同意书
xx医院眼科 视网膜裂孔激光治疗知情同意书 患者姓名 性别 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 下进行 年龄 病历号 ，需要在 麻醉激光治疗术。 视网膜裂孔，是常见的视网膜疾病。患病后，患者眼前有黑影飘动，也可以无任何症状。 如果没有及时发现和治疗，几天内会发生视网膜脱离，这时患者眼前有固定黑影遮挡，视力明显下降，严重者仅有眼前指数。 如果能在视网膜脱离发生之前采取积极的治疗措施，可以有效地控制疾病的发展， 保护患者的视力。激光治疗是这样一种行之有效的、方便的方法。 激光治疗的作用：光凝使裂孔周围的视网膜和脉络膜形成粘连，防止玻璃体腔中的液体成分进入视网膜下，防止视网膜脱离的发生。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。 预后与眼部情况有关。激光治疗后视力恢复的情况取决于治疗前黄斑部受累情况， 如果黄斑部未受累，术后视力预后较好。 术后复查，必要时补充激光治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内 容。 手术潜在风险和对策 以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 视力下降； 2) 裂孔相应部位视野有暗点； 3) 视网膜脱离； 4) 术中可能根据情况改变术式； 5) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 6) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 医生陈述 与患者关系 签名日期 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名
签名日期
